【今日解读】2020年我国《选择性胎儿宫内生长受限诊治及保健指南》

作者:乔娟、张华

单位：重庆医科大学附属第一医院

2019年我国48家医疗单位的最新统计表明，在4876例单绒双胎妊娠中，选择性胎儿宫内生长受限（selective fetalgrowth restriction，sFGR）有669例，占单绒双胎的13.72%。sFGR有着较高的流产、早产、死胎及新生儿脑损伤等风险，严重影响胎儿生命质量。2020年中国妇幼保健协会双胎专委会制订了本指南，我们就此深入解读，以方便广大同仁理解掌握。

解读一 sFGR的诊断标准

目前最为推荐的sFGR诊断标准是由Delphi法汇总专家意见所得。sFGR是指在单绒毛膜双胎妊娠中，双胎中一胎EFW＜3rd，或者符合以下4项中的至少2项：①一胎EFW＜10th；②一胎腹围＜10th；③两胎儿EFW差异≥ 25%；④ 小胎儿的脐动脉搏动指数＞95th。该诊断标准重点强调胎儿“生长受限”的判断，但若发现双胎EFW 差异≥20% 时，应当警惕有出现sFGR可能，孕期应增加对胎儿生长发育的监测。

对于双绒毛膜性双胎妊娠，出现两胎儿生长不均衡，应当考虑是否存在双绒毛膜双胎发育不一致、双胎之一胎儿生长受限等。

解读二 sFGR的病因及发病机制

超声确诊sFGR之后，仍然需要鉴别因胎儿畸形、胎儿染色体异常、妊娠合并感染(如巨细胞病毒、风疹、弓形虫等)以及母体严重合并症等所导致的胎儿生长受限。

sFGR的发生主要由于胎盘因素，两胎儿间的胎盘份额分配不均或种植部位不当致使两部分胎盘发生不均衡生长，同时胎盘灌注不足也会导致低灌流区易发生胎盘绒毛的萎缩或者退化。胎盘的血管交通支类型、数量和直径与sFGR的进展及胎儿预后密切相关。胎盘因素是sFGR的发病基础，但胎盘的血管交通支情况决定了sFGR的临床结局。

近年来分子生物学水平研究发现在氧化应激、DNA甲基化、印记基因等方面也与sFGR的发病有关。  

解读三 sFGR的分型及其特点

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Ⅰ型：仅有体重差异，但脐动脉血流频谱正常

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Ⅱ型：较小胎儿的脐动脉舒张末期血流持续性的缺失或反向

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Ⅲ型：较小胎儿的脐动脉舒张末期血流间歇性的缺失或反向

（向右滑动查看三种类型）

三种类型sFGR的胎盘特点下表所示。正是由于存在AA交通，相比单胎妊娠的FGR，II型sFGR多普勒血流恶化进展较为缓慢，但DV异常仍然是胎儿病情恶化的敏感指标。对于III型sFGR由于存在较大直径的AA交通，双胎间血流稳定性差，容易出现突然的双胎间输血，故而III型sFGR不遵循多普勒血流恶化模式，难以预测病情进展。

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 （点击图片可放大）

解读四 sFGR的孕期管理

指南建议sFGR的孕期监测如下：

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宫内干预方案中选择性减胎术有利于改善较大胎儿的围产结局，而胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术（FLOC）可以保全2个胎儿，但代价是更高的围产儿死亡率和神经系统并发症发生率。相对于TTTS，FLOC治疗sFGR技术相对困难，尤其对于较大的AA吻合位于胎盘不可及部位的Ⅲ型sFGR更是难上加难。本指南对于III型sFGR若选择宫内治疗则更倾向于行选择性减胎术。

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（点击图片可放大）

指南认为临床上提示sFGR胎儿宫内情况恶化的主要指标包括：

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此外，对于III型sFGR指南建议分娩前应行胎儿颅脑MRI 检查。对于双胎之一胎死亡后4-6周指南建议对存活胎儿行颅脑MRI检查，并且至少在出生后2年内定期行神经发育检查。

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